Piccoli tagli per diversi interventi
La chirurgia dell’obesità, detta anche chirurgia bariatrica o metabolica, è oggi il trattamento più efficace e duraturo per l’obesità grave e per molte delle malattie a essa associate. Gli interventi agiscono con meccanismi diversi, spesso combinati: riducono la quantità di cibo che si può assumere, modificano gli ormoni intestinali che regolano fame e sazietà e, in alcuni casi, riducono l’assorbimento di calorie e nutrienti.
Quando è indicata la chirurgia bariatrica
La chirurgia bariatrica può essere presa in considerazione quando:
- l’indice di massa corporea (BMI) è pari o superiore a 40
- il BMI è compreso tra 35 e 39,9 in presenza di almeno una malattia legata al peso (comorbidità), come il diabete, l’ipertensione arteriosa, le apnee notturne o le malattie articolari
- in casi selezionati, il BMI è compreso tra 30 e 34,9 in presenza di un diabete di tipo 2 non adeguatamente controllato dalla terapia medica (chirurgia metabolica)
- i precedenti tentativi di perdere peso con dieta, attività fisica ed eventuale terapia farmacologica non hanno dato risultati duraturi
- si è disposti a modificare in modo stabile le proprie abitudini e a seguire i controlli nel tempo.
L’indicazione riguarda di norma persone tra i 18 e i 65 anni; al di fuori di questa fascia viene valutata caso per caso.
Che cosa aspettarsi
Dopo l’intervento di chirurgia bariatrica si perde in media tra il 25 e il 35% del peso iniziale, con differenze legate al tipo di procedura e alla persona. La chirurgia non è però una cura miracolosa: non garantisce la perdita di tutto il peso in eccesso né il mantenimento a vita del risultato. Il successo dipende anche dall’impegno a modificare nel lungo periodo – idealmente per tutta la vita – le abitudini alimentari, a svolgere attività fisica regolare e a rispettare il programma di controlli.
Tecnica chirurgica e recupero
Tutti gli interventi sono eseguiti in laparoscopia, con tecnica mini-invasiva che permette di operare attraverso piccoli accessi, senza aprire l’addome. Il protocollo anestesiologico ERABS (Enhanced Recovery After Bariatric Surgery) favorisce un recupero rapido (fast track): non vengono posizionati sondini né cateteri e la persona può alzarsi, camminare e bere già circa mezz’ora dopo l’intervento. Questo approccio accelera la ripresa e riduce i tempi di degenza: la dimissione avviene di norma dopo due notti.
Gli interventi eseguiti presso il Centro
Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale)
Con la sleeve gastrectomy si asporta circa l’80% dello stomaco, lasciando un tubo gastrico stretto e allungato. Oltre a ridurre la capacità dello stomaco, l’intervento modifica la produzione degli ormoni che regolano l’appetito: la fame si riduce in modo spontaneo e la sazietà arriva prima.
Vantaggi: è un intervento relativamente rapido, non prevede suture tra stomaco e intestino né esclusione di tratti intestinali, comporta un rischio contenuto di carenze nutrizionali e si associa a una buona qualità di vita.
Limiti: non è reversibile; in una parte dei pazienti può favorire o peggiorare il reflusso gastroesofageo, che nei casi più importanti può richiedere la conversione in bypass gastrico; a lungo termine è possibile un recupero di parte del peso perso.
Per chi: è indicata in un’ampia gamma di situazioni. Viene proposta anche come primo tempo di una strategia in due fasi nelle persone con BMI molto elevato (superiore a 50–60) o ad alto rischio operatorio: la perdita di peso ottenuta riduce il rischio e, se necessario, permette di eseguire in un secondo momento un altro intervento.
Bypass gastrico (Roux-en-Y)
Con il bypass gastrico il chirurgo crea una piccola tasca nella parte superiore dello stomaco e la collega direttamente a un’ansa dell’intestino tenue. Il cibo evita così la maggior parte dello stomaco e il primo tratto dell’intestino, che restano in sede ma non vengono più attraversati dagli alimenti. L’intervento riduce l’appetito, anticipa la sazietà e modifica in modo favorevole il metabolismo degli zuccheri.
Vantaggi: i risultati a lungo termine, osservati oltre i 20 anni, sono ben documentati sia per il calo di peso sia per il controllo del diabete di tipo 2; è l’intervento di riferimento per chi soffre di reflusso gastroesofageo.
Limiti: è più complesso della sleeve gastrectomy; richiede un’integrazione di vitamine e minerali per tutta la vita (in particolare ferro, calcio, vitamina D e vitamina B12); può comportare sindrome di dumping, ulcere a livello della sutura (favorite da fumo e farmaci antinfiammatori) ed ernie interne; lo stomaco escluso non è più esplorabile con la gastroscopia tradizionale.
Mini-bypass gastrico (OAGB – One Anastomosis Gastric Bypass)
Il mini-bypass gastrico, o bypass gastrico a un’anastomosi, prevede la creazione di una tasca gastrica lunga e stretta, collegata con un’unica sutura (anastomosi) a un’ansa di intestino tenue, a una distanza che il chirurgo adatta alle caratteristiche della persona. Come il bypass classico, riduce l’appetito, anticipa la sazietà e riduce in parte l’assorbimento delle calorie.
Vantaggi: la presenza di una sola anastomosi rende l’intervento più breve e tecnicamente più semplice del bypass classico; i risultati sul calo di peso e sulla remissione del diabete di tipo 2 sono paragonabili o superiori; è un intervento modificabile e, se necessario, convertibile in bypass Roux-en-Y. L’OAGB è riconosciuto dalle principali società scientifiche internazionali di chirurgia bariatrica.
Limiti: in una parte dei pazienti può comparire reflusso di bile nello stomaco e nell’esofago, che se persistente può richiedere la conversione in bypass Roux-en-Y; la componente di ridotto assorbimento è più marcata e richiede integrazione di vitamine e minerali per tutta la vita e controlli regolari dello stato nutrizionale, con particolare attenzione a proteine, ferro e vitamine.
Per chi: è indicato in particolare nelle persone con obesità grave e/o diabete di tipo 2 e come intervento di revisione dopo sleeve gastrectomy o bendaggio. È sconsigliato in presenza di reflusso gastroesofageo importante, esofago di Barrett o ernia iatale voluminosa.
Bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB)
Con il bendaggio gastrico regolabile si posiziona attorno alla parte alta dello stomaco un anello di silicone gonfiabile, che crea una piccola tasca superiore e un passaggio ristretto verso il resto dello stomaco. Il grado di chiusura può essere regolato nel tempo.
È l’intervento meno invasivo e l’unico completamente reversibile, ma è anche quello con i risultati più contenuti sul peso e richiede una forte motivazione e una buona capacità di organizzare i pasti. Nel lungo periodo una quota significativa di pazienti va incontro a problemi (scivolamento o erosione del bendaggio, dilatazione, intolleranza) che ne richiedono la rimozione. Per questo motivo oggi viene proposto solo in casi selezionati, soprattutto a persone con BMI inferiore a 40.
Interventi di revisione
Il Centro esegue interventi di revisione per le persone già sottoposte a chirurgia bariatrica – anche presso altre strutture – che presentano una ripresa del peso, un calo insufficiente o complicanze dell’intervento precedente. Per approfondire vedi Chirurgia bariatrica revisionale.
Percorso post-operatorio dopo la chirurgia bariatrica
Chi si sottopone a un intervento di chirurgia dell’obesità deve sapere fin da subito che le visite di controllo periodiche sono parte integrante del percorso di cura. I controlli di follow-up, programmati dal Centro Obesità, servono a monitorare i progressi, a prevenire e riconoscere precocemente eventuali complicanze e a ottenere risultati duraturi. Di norma sono previsti a 1, 3, 6 e 12 mesi dall’intervento e, successivamente, una volta all’anno.
È importante rispettare il calendario delle visite e degli esami del sangue. Poiché molti pazienti non risiedono nelle vicinanze dell’ospedale, è bene mettere in conto alcuni spostamenti nei mesi e negli anni successivi all’intervento.
La chirurgia bariatrica apporta numerosi benefici al sistema endocrino e a diversi apparati, tra cui quello respiratorio, cardiocircolatorio e locomotore. Nel periodo post-operatorio possono però comparire alcuni disturbi, variabili in base al tipo di intervento. Tra i più comuni: nausea, vomito, reflusso gastroesofageo, sindrome di dumping, meteorismo, diarrea o stitichezza.
Ogni intervento può comportare carenze nutrizionali diverse. Dopo gli interventi che riducono soprattutto la quantità di cibo assunto (come la sleeve gastrectomy) possono comparire carenze legate al ridotto introito, ad esempio di ferro e vitamine; dopo gli interventi che riducono anche l’assorbimento (bypass gastrico e mini-bypass) le carenze possono riguardare ferro, calcio, vitamina D, vitamina B12, proteine e altri micronutrienti essenziali. Per questo l’assunzione regolare degli integratori prescritti è parte della terapia di lungo periodo.
Altri aspetti da conoscere:
- gravidanza: è consigliabile attendere almeno 12–18 mesi dall’intervento, fino alla stabilizzazione del peso, e utilizzare nel frattempo un metodo contraccettivo efficace, da concordare con lo specialista
- ripresa del peso: se il calo è insufficiente o il peso torna a salire, il Centro valuta le possibili cause e le soluzioni, che possono comprendere un rinforzo del percorso nutrizionale e psicologico, la terapia farmacologica o un intervento di revisione
- chirurgia plastica ricostruttiva: dopo un importante calo di peso, una volta stabilizzato il risultato, è possibile valutare con il chirurgo plastico la correzione dell’eccesso di pelle.
Area medica di riferimento per l’obesità
Per maggiori informazioni sull’obesità, vedi il Centro Obesità di Humanitas Gavazzeni Bergamo.