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IPERIDROSI: TERAPIA CHIRURGICA MINIINVASIVA
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La sudorazione è necessaria alla regolazione della temperatura corporea, regolata da stimoli nervosi del cosiddetto sistema nervoso simpatico.
L’eccessiva attività può determinare un eccesso di sudorazione che prende il nome di iperidrosi.
L’iperidrosi essenziale, senza cause specifiche, inizia in età giovanile e le forme più frequenti sono l’iperidrosi palmare ed ascellare.
Questo tipo di disturbo è molto più frequente dell’iperidrosi secondaria .Molto spesso presenta caratteristiche di familiarità e può essere di grado così importante e severo da risultare talora invalidante. Ansia e nervosismo possono aggravare o scatenare un attacco di sudorazione, questi pazienti vengono definiti emotivi, ma in genere è il fenomeno della sudorazione eccessiva che genera imbarazzo ed ansia e non viceversa.
Nella maggiorparte dei casi può determinare difficoltà e disagio nei rapporti interpersonali.
L’iperidrosi palmare ed ascellare rappresentano la forma più frequente e nello stesso tempo più invalidante. La sudorazione patologica delle mani è generalmente la condizione più fastidiosa tra tutte le forme di iperidrosi, infatti la mani sono più esposte più di ogni parte del corpo e svolgono un ruolo importante nelle attività professionali , nei rapporti interpersonali e nella vita sociale.
Il grado del disturbo della sudorazione può variare, da una semplice umidità del palmo della mano fino ad un vero e proprio gocciolare.
Risponde alle domande il dr. Giuseppe Chiesa, medico dell'Unità Operativa di Chirurgia Toracica di Humanitas Gavazzeni.
Quale è la terapia dell’iperidrosi?
Fino ad alcuni anni fa la terapia di prima scelta per la iperidrosi era rappresentata dagli “antitraspiranti” a base di cloruro di alluminio, glutaraldeide o tannina, oppure dalla ionoforesi che è una tecnica che consiste nell’applicare una corrente continua di bassa intensità tramite un generatore alle palme immerse in una soluzione elettrolitica. La corrente ottura i condotti delle ghiandole sudoripare per un certo periodo di tempo.
Questi trattamenti spesso non hanno successo e comunque nella migliore dell’ipotesi hanno un effetto per un certo periodo di tempo, risultando rimedi provvisori che debbono essere ripetuti a brevi intervalli di tempo.
L’uso della tossina botulinica per iniezioni sottocutanee rappresenta un trattamento relativamente recente. La sostanza menzionata provoca un blocco a livello delle sinapsi nervose impedendo il rilascio della acetilcolina che è una sostanza che funge da neurotrasmettitore. Il blocco rimane efficace non più di 6 mesi e necessita quindi di almeno due trattamenti annuali e comunque in una non bassa percentuale di casi il trattamento non risulta soddisfacente anche a breve distanza.Inoltre si tratta di una procedura spesso dolorosa che come complicanza può determinare una ipostenia transitoria degli arti superiori.A tutt’oggi sembra che il trattamento della tossina botulinica rivesta un ruolo solo nel trattamento dell’iperidrosi ascellare e comunque sempre con i limiti già menzionati di trattamento palliativo.
Quali sono in realtà i risultati della terapia medica ?
I risultati con la terapia medica sono perlopiù transitori ed insoddisfacenti, mentre l’intervento chirurgico di simpaticectomia toracica è sicuramente migliore per i risultati immediati e a distanza: recentemente l’intervento viene eseguito con tecnica miniinvasiva in videotoracoscopia.
In che cosa consiste l’intervento di simpaticectomia?
La simpaticectomia per via toracoscopica trova la sua indicazione nell’iperidrosi e nella sindrome di Raynaud.
Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica miniinvasiva per accedere ai gangli simpatici toracici responsabili dell’innervazione della ghiandole sudoripare del braccio, dell’ascella e della mano.L’intervento è denominato simpaticectomia endoscopica toracica, infatti viene eseguita con la tecnica videotoracoscopica.
Attualmente questo intervento è divenuto il principio terapeutico di prima scelta per la cura definitiva dell’iperidrosi moderata o grave palmare,ascellare e facciale. Si tratta di un intervento di invasività minima, che ha sostituito negli ultimi anni l’intervento a cielo aperto che al contrario risulta essere un approccio cruento.
La tecnica endoscopica è molto sicura e questo tipo di procedura in mani esperte può portare alla risoluzione completa dei sintomi in oltre il 96% dei casi.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale essendo necessario collassare temporaneamente il polmone per permettere di eseguire agevolmente l’intervento con miniaccessi toracoscopici di pochi millimetri offrendo un buon risultato anche estetico.
Se le condizioni generali e respiratorie del paziente lo consentono,è possibile eseguire nella stessa seduta operatoria in modo sequenziale l’intervento su entrambi i lati.
Il decorso postoperatorio è buono ed in genere rapido, con un recupero immediato nelle prime 24 ore ed una degenza massima di un paio di giorni, che nei pazienti residenti in lombardia o regioni limitrofe può richiedere solo una notte di ricovero.
L’intervento chirurgico di simpaticectomia inizialmente comportava la sezione del nervo simpatico a livello del II° ganglio toracico fino a raggiungere il III-IV ganglio toracico con asportazione completa del tratto nervoso.
Attualmente si esegue un intervento di gangliectomia più mirata limitandosi alla sezione di un unico ganglio simpatico in base alla sede dell’iperidrosi ( ascellare , palmare o facciale).
L’intervento viene effettuato in videotoracoscopia utilizzando 2 o 3 accessi toracoscopici di pochi millimitri.Questo tipo di intervento garantisce un risultato positivo con scomparsa della sintomatologia in circa il 99% dei casi.
L’intervento chirurgico è risolutivo?
La simpaticectomia videotoracoscopica cura definitivamente l’iperidrosi palmare e ascellare, l’effetto è immediato e il paziente si sveglia dall’anestesia con le mani calde ed asciutte e lo stesso vale per le ascelle. Uguale risultato si ha anche per la sudorazione facciale. In molti casi si riscontra anche la diminuzione della sudorazione ai piedi, anche se il meccanismo che porta a questo risultato è ancora sconosciuto.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, le complicanze sono minime e peraltro in genere si tratta perlopiù di semplici inconvenienti di scarsa rilevanza e di breve durata con risoluzione completa nel tempo. La complicanza più temuta ma comunque rara se l’intervento è eseguito da mani esperte è la sindrome di Horner. Si tratta dall’abbassamento della palpebra superiore causata dalla lesione del ganglio stellato o I° ganglio toracico; il rischio è correlato all’esperienza del chirurgo variando dal 3 allo 0.3 % dei casi operati. Peraltro per la cura dell’iperidrosi, a differenza della sindrome di Raynaud, non si rende necessario risalire nella sezione del nervo simpatico oltre il II ganglio toracico per cui attualmente si tratta di una complicanza assai rara e da noi finora mai registrata.
Per quanto riguarda gli effetti collaterali bisogna segnalare la sudorazione compensatoria in altri parti del corpo dopo l’intervento, di solito al tronco ed alle gambe. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero, tende ad attenuarsi gradualmente nel tempo e si tratta di un inconveniente molto più accettabile della iperidrosi per cui i pazienti sono stati operati. Una sudorazione compensatoria importante e fastidiosa si manifesta in modo significativo in circa il 5% dei casi,negli altri pazienti non si manifesta oppure se presente è di grado leggero
In conclusione, quindi, possiamo affermare che nell’iperidrosi grave, che non risponde agli antitraspiranti ed alla ionoforesi la terapia d’elezione in termini di risultati e di efficacia del trattamento nel tempo è da considerarsi la simpaticectomia endoscopica toracica soprattutto per l’iperidrosi ascellare e palmare.
Da più di 10 anni in Humanitas-Gavazzeni di Bergamo è operativa, nell’ambito dell’U.O. di Chirurgia Toracica, la Sezione di Chirurgia Miniinvasiva coordinata dal Dott.Giuseppe Chiesa, dove si effettuano interventi in videotoracoscopia riguardante tutte le patologie toracopolmonari riportando un’esperienza significativa soprattutto nel trattamento completo delle malattie benigne.In particolare vengono anche eseguiti interventi di simpaticectomia per iperidrosi palmare ed ascellare e per la sindrome di Raynaud, ottenendo dei risultati sia immediati sia a distanza lusinghieri in assenza di effetti collaterali significativi.
In particolare negli ultimi 8 anni sono stati eseguiti con successo oltre 800 interventi chirurgici per iperidrosi palmare ed ascellare,mediante intervento di simpaticectomia toracica bilaterale sequenziale in videotoracoscopia, in pazienti che spesso avevano prima affrontato la terapia medica (ionoforesi e/o tossina botulinica) senza risoluzione della sintomatologia.
Com’è il decorso di questi pazienti?
Il decorso postoperatorio è stato sempre regolare e non si è riscontrata una morbilità significativa, solo disturbi di grado minore soprattutto algie post operatorie ben controllate dai farmaci antidolorifici. In particolare non si è verificato alcun caso di sindrome di Horner.
La risoluzione della iperidrosi si è avuta nel 100% dei pazienti nella forma palmare e nel 98% dei pazienti nella forma ascellare. Comunque in tutti i pazienti il grado di soddisfazione in termini di risultati sulla iperidrosi è stato elevato.
La degenza non è mai stata superiore ai due giorni; tenendo conto che una significativa percentuale ( 40%) dei pazienti erano provenienti da altre regioni il risultato è stato lusinghiero. Peraltro per i pazienti dell’area bergamasca è possibile limitare la degenza ad una sola giornata con dimissione il giorno immediatamente successivo all’intervento chirurgico.
Esistono degli effetti collaterali dopo l’intervento?
Gli effetti collaterali anche a distanza dall’intervento sono molto limitati, in particolare la comparsa della sudorazione compensatoria si è verificata in un numero limitato di pazienti e più frequentemente di grado lieve. In circa il 5 % dei casi si è registrata una sudorazione compensatoria di grado significativo con marcato disconfort riferito dai pazienti. Nella maggiorparte dei casi discretamente accettata perché comunque ricompensata dal buon risultato dell’intervento chirurgico.
Esistono ulteriori novità per questa metodica?
Recentemente e più precisamente negli ultimi 4 anni abbiamo ulteriormente affinato la nostra tecnica che è diventata ancora più selettiva: viene sezionato soltanto il tratto di nervo e di ganglio deputato al controllo della singola sede di sudorazione e più specificatamente limitiamo la sezione del ganglio T3 per la forma palmare, T4 per quella ascellare e lasciando quindi indenne il ganglio T2 che viene sezionato solo per la più rara iperidrosi facciale.
Questo ci ha permesso di mantenere eccellenti risultati di remissione della iperidrosi primitiva ma riducendo ulteriormente la percentuale di sudorazione compensatoria che nella forma marcata si presenta attualmente solo in circa il 2 % dei pazienti
Questi risultati sono molto lusinghieri, ottenuti grazie all’esperienza della nostra unità operativa nell’ambito di tutta la chirurgia toracica tradizionale e la presenza di una equipe dedicata ed esperta in chirurgia videotoracoscopica miniinvasiva.
Infatti l’esperienza e la corretta indicazione terapeutica hanno permesso di raggiungere risultati lusinghieri anche nel trattamento della iperidrosi essenziale mediante la simpaticectomia toracica bilaterale videotoracoscopica, buoni risultati confermati anche dalla soddisfazione personale riferita dai pazienti.
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